○斜里町認知症初期集中支援推進事業実施要綱
令和2年4月1日
要綱第21号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号)第115条の45第2項第6号の規定に基づき、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けるために、認知症の人及びその家族に早期に関わる認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を設置し、早期診断及び早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする。
(実施主体)
第2条 この事業の実施主体は、斜里町とする。ただし、町は、事業の全部又は一部を介護保険法施行規則(平成11年厚生労働省令第36号)第140条の67に基づき、適切な事業運営が確保できると認められる団体等に委託することができる。
2 事業委託に係る業務の範囲、条件その他必要な事項は、別に定める。
(支援チームの設置及び役割)
第3条 支援チームは、斜里町地域包括支援センターに設置する。
2 支援チームの役割は、認知症に係る専門的な知識及び技能を有する医師の指導の下、複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる人又は認知症の人(以下「訪問支援対象者」という。)及びその家族を訪問し、観察及び評価、家族支援等の初期の支援を包括的及び集中的に行い、自立生活のサポートを行うものとする。この場合において、地域包括支援センター職員、かかりつけ医、認知症サポート医、認知症専門医、介護事業者等との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保するものとする。
(1) 専門職
ア 医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、介護福祉士、視能訓練士、義肢装具士、歯科衛生士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士、精神保健福祉士、介護支援専門員又はこれらに準ずる者であり、かつ、認知症の医療又は介護における専門的知識及び経験を有すると町長が認めた者
イ 認知症ケア又は在宅ケアの実務、相談業務等に3年以上携わった経験がある者
ウ 国が別に定める「認知症初期集中支援チーム員研修」を受講し、必要な知識及び技能を修得した者。ただし、国が定める研修を受講したチーム員が受講内容を共有する場合はこの限りでない。
ア 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師であって、今後5年間で認知症サポート医研修を受講する予定である者
イ 認知症サポート医であって、認知症の診断及び治療に5年以上従事した経験を有する者(認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る。)
(チーム員の役割)
第5条 前条第1号の要件を満たす専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察及び評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。
2 前条第2号の要件を満たす専門医は、他のチーム員をバックアップし、認知症に関して専門的見識から指導・助言等を行う。また、必要に応じてチーム員とともに訪問し相談に応じるものとする。
3 初回の観察と評価のために訪問する場合のチーム員数は、原則として、医療系専門職及び介護系専門職それぞれ1名以上の計2名以上とする。
(訪問支援対象者)
第6条 訪問支援対象者は、原則として、40歳以上で在宅で生活しており、次のいずれかの該当する者とする。
(1) 医療サービス又は介護サービスを受けていない者又は中断している者で、次のいずれかに該当する者
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護サービスに結び付いていない者
エ 介護サービスが中断している者
(2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが認知症の行動又は心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者
(事業内容)
第7条 事業内容は、次に掲げる事項とする。
(1) 支援チームに関する普及啓発
地域住民や関係機関・団体に対し、支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行うものとする。
(2) 認知症初期集中支援の実施
ア 訪問支援対象者の把握
支援チームが地域包括支援センター経由で訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮することとする。
イ 情報収集及び観察・評価
支援チームは、本人のほか家族等の協力を得られる人が同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴、生活情報等に加え家族の状況等を情報収集するとともに、信頼性・妥当性の検証された観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察・評価を行う。
ウ 初回訪問時の支援
初回訪問時に、認知症の包括的観察と評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診、介護保険サービスの利用の効果に関する説明、訪問支援対象者又はその家族の心理的サポート及び助言等を行う。
エ チーム員会議の開催
初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、観察と評価の内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医を含めたチーム員会議を行うものとし、必要に応じて訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員等の参加も依頼する。
オ 初期集中支援の実施
医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨及び誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境等の改善等の支援を行う。なお、支援機関は、訪問支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長6か月とする。
カ 支援の終了と引継ぎ後のモニタリング
初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合には、担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引継ぎを行うこととし、チーム員会議において、引継ぎの2か月後にサービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。
キ 記録等の保管
訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果、初期集中支援の内容等を記録した書類を5年間保管することとする。
(3) 認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置
支援チームの設置の検討及び支援チームの活動状況を評価するため、医療・保健・福祉に携わる関係者等から構成される認知症初期集中支援チーム検討委員会を設置する。
(秘密の保持)
第8条 この事業に従事する者は、職務上知り得た個人情報については、正当な理由がなく他に漏らしてはならない。その職を退いた後も、同様とする。
(その他)
第9条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は町長が別に定める。
附則
この要綱は、公布の日から施行し、平成31年4月1日より適用する。