○標津町認知症初期集中支援推進事業実施要綱
平成29年5月10日
訓令第23号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号)第115条の45第2項の規定に基づき、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けられるために、認知症の人やその家族に早期に関わる「認知症初期集中支援チーム」(以下「支援チーム」という。)を配置し、早期診断・早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする。
(実施主体)
第2条 この事業の実施主体は、標津町とする。
(実施体制)
第3条 支援チームは、地域包括支援センターに配置する。
(1) 専門職は、次に掲げる要件を全て満たす者とする。
ア 「保健師、看護師、准看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士」等の医療福祉に関する国家資格を有する者
イ 認知症ケアや在宅ケアの実務・相談業務等に3年以上携わった経験がある者
ウ 国が別途定める必要な研修を受講し、必要な知識及び技能を修得するものとする。ただし、やむを得ない場合には、国が定める研修を受講したチーム員が受講内容をチーム内で共有することを条件として、当該研修を受講していないチーム員の事業参加も可能とする。
(2) 専門医は、日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師のいずれかに該当し、かつ認知症サポート医である医師とする。ただし、当該医師の確保が困難な場合には、次に掲げる医師も認めることとする。
ア 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師であって、今後5年間で認知症サポート医研修を受講する予定のある者
イ 認知症サポート医であって、認知症疾患の診断・治療に5年以上従事した経験を有する者(認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る。)
(チーム員の役割)
第5条 専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。
2 専門医は、認知症に関する専門的見識からチーム員に対して指導又は助言等を行い、必要に応じてチーム員とともに訪問し、相談に応需する。
3 初回の観察・評価の訪問(以下「初回訪問」という。)は、原則として医療系職員と介護系職員それぞれ1名以上の計2名以上で訪問することとする。
4 前項の規定にかかわらず、初回訪問は、チーム員1名及びチーム員でない地域包括支援センターの職員も行うことができる。
(訪問支援対象者)
第6条 訪問支援対象者は、原則として40歳以上で、在宅で生活しており、かつ認知症が疑われる人又は認知症の人で、次のいずれかの基準に該当する者とする。
(1) 医療サービス、介護サービスを受けていない者、または中断している者で次のいずれかに該当する者。
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護サービスに結び付いていない者
エ 介護サービスが中断している者
(2) 医療サービス、介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者。
(事業内容)
第7条 支援チームは、次の各号に定める事項を実施する。
(1) 支援チームは、町民や関係機関等に対し、支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行うものとする。
(2) 支援チームは、認知症初期集中支援として次に掲げる事業を実施する。
ア 訪問支援対象者の把握
地域包括支援センターと情報を共有しながら訪問支援対象者の把握に努めるものとする。
イ 情報収集及び観察・評価
本人のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴及び生活情報等に加え家族の状況等を情報収集すること。また、所定の観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察と評価を行う。
ウ 初回訪問時の支援
初回訪問時に、認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び訪問支援対象者又はその家族の心理的サポートや助言等を行う。
エ チーム員会議の開催
初回訪問後、訪問支援対象者毎に、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、チーム員会議を開催する。必要に応じて、訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員等の参加も依頼する。
オ 初期集中支援の実施
医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境などの改善などの支援を行う。ただし、支援機関は、訪問支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長6ヶ月とする。
カ 引継ぎ後のモニタリング
初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、地域包括支援センターの職員や担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引き継ぎを行い、チーム員会議において、引継ぎ後の2ヶ月後に、サービスの利用状況などを評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。
(検討委員会の設置)
第8条 町は、認知症初期集中支援チーム検討委員会を設置し、支援チームの設置及び活動状況を検討する。
(個人情報の保護)
第9条 チーム員は、標津町個人情報保護条例(平成17年3月23日条例第4号)の規定等を踏まえ、訪問支援対象者及び対象者世帯の個人情報の保護及びプライバシーの尊重に万全を期するものとし、正当な理由がなくその業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。
(書類の保管)
第10条 訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果、初期集中支援の内容等を記録した書類は5年間保管しておくこと。
(その他)
第11条 この要綱に定めるもののほかに、必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この要綱は、公布の日から施行する。