障がい者控除対象者認定書

第　　　　　号
　　年　　月　　日
（申請者）
　　　　　　　　　　　　　様

標茶町長　　　　　　　　　　印

下記の者を所得税法施行令（昭和４０年政令第９６号）第１０条及び地方税施行令（昭和２５年政令第４５号）第７条又は第７条の１５の１１に定める障がい者・特別障がい者として認定します。
障がい認定対象者	住所		
	氏名		
	性別	男・女	
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　日	
障がい
認定事由	障がい者	（１）知的障がい者（軽度・中度）に準ず。	
		（２）身体障がい者（３～６級）に準ず。	
	特別障がい者	（１）知的障がい者（重度）に準ず。	
		（２）身体障がい者（１、２級）に準ず。	
		（３）ねたきり老人	
備考		
注　申請者は、障がい者控除対象者認定を受けた者の障がい事由の変更、消滅等が生じた場合は、速やかに町長にその旨を届けて下さい。