別記様式(第6条関係)
墓地移転・改葬に関する意向調査票

■墓地使用者

　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

■改葬等の意向

　１．改葬を希望する　　　　　２．新規造成地を希望する

　３．納骨堂等への改葬を希望する　　　　４．その他（　　　　　　　　　　　）

■改葬の場所

　　　　　【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

■改葬等の施工

　１．町に一任する　　　２．自ら発注し施工する　　　３．その他（　　　　　　）

■改葬等の時期

　　　　　　年　　　　月　　　日　　頃までに改葬完了を希望する

上記のとおり回答する
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞