別記様式第2号(第4条関係)

障害者控除対象者認定書

年　　月　　日　

　申請者　　　　　　　　　　様

様似町長　　　　　　　　　　

　下記の者を、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は同令第7条の15の7に定める障害者又は特別障害者に準ずる障害者控除対象者として認定する。	
　	申請者	住所	　	氏名	　	　	
	対象者	住所	　	性別	男・女		
		氏名	　	生年月日	
年　　月　　日		
							
	障害事由	障害者	(1)	知的障害者(軽度・中度)に準ず。	(2)	身体障害者(3級～6級)に準ず。		

		特別障害者	(1)	知的障害者(重度)に準ず。	(2)	身体障害者(1級、2級)に準ず。		

			(3)	寝たきり老人		
	備考	認定の有効期間：　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日		
注　申請者は、対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合、速やかにその旨を報告してください。

	
　	保健福祉課福祉推進係
電話0146–36-5511