別記様式第3号(第8条関係)

年　　月　　日　　
　　様似町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　
(墓地使用者との関係　　　　　　)　　

墓地の返還について

　　使用許可を受けた下記の墓地について、以後使用しませんので、原形に復し返還します。

記

　　　返還する墓地　　(1)様似共同墓地(　　地区　第　　号)
　　　　　　　　　　　　(2)様似共同墓地以外の墓地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　共同墓地)

　　　許可年月日　　　　　　　年　　月　　日

　　　使用しなくなった理由