別記様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

様似町長　　　　　　　印　　

墓地の使用許可について

　　このことについて、　　年　　月　　日付け申請のあった墓地の使用について次の条件を付して許可します。

記

　　1．使用許可墓地名　　様似共同墓地
　　2．使用許可区画号　　第　　　　号(　　　　地区)
　　3．墓地使用料　　1区画　　　25,000円
　　4．使用料納入期限　　　　　年　　月　　日まで
　　5．許可条件　　別添の墓地使用許可条件(心得)を遵守すること。