別記様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日
　　様似町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　
(墓地使用者との関係　　　　　　)　　

墓地使用許可申請について

　　このことについて、別添の墓地使用許可条件(心得)を遵守することを誓約し、次のとおり墓地使用の許可を受けたく申請します。

記

　1．使用墓地　　(1)様似共同墓地　　(2)様似共同墓地以外の墓地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　共同墓地)
　2．使用場所　　1基

　3．使用者　　住所
　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　(申請者が使用する場合は、不必要)