年　　月　　日

　　小清水町長　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

小清水町結婚新生活支援事業補助金交付請求書
　
年　　月　　日付けで交付決定のあった小清水町結婚新生活支援事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

【補助対象期間】
（　　　　年　　　月から　　　　年　　　月までの　　　月分）

【補助金の振込先】
金融機関名	銀行・金庫
漁協・農協	支店名	本店・支店
本所・支所	
預金の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　　　）　	
口座番号		
口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	
		
※口座名義については必ず請求者氏名と一致すること。
※補助金の請求にあたっては、補助金交付決定通知書等の写しを添付すること。