年　　月　　日

小清水町結婚新生活支援事業補助金変更申請書

小清水町長　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで交付決定を受けた小清水町結婚新生活支援事業費補助金について、申請事項を変更したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
	氏名	生年月日	就労	勤務先等	婚姻時の年齢	
申請者	(ふりがな)	

年　　月　　日	有・無	(事業所名等)

(電話番号　　　　　　　　　　　　)	歳	
						
配偶者	(ふりがな)	

年　　月　　日	有・無	(事業所名等)

(電話番号　　　　　　　　　　　　)	歳	
						
１　婚姻日	年　　月　　日	
２　新居に住所をおいた日	(夫)　　　　年　　月　　日　　(妻)　　　　年　　月　　日	
３　　	所得	(夫)　　　 　円　(妻) 　　　　　円　　(合計)　　　　　　円	
	貸与型奨学金返済額	(夫)  　　 　円　(妻)　　　　　 円　  (合計)　　　　　　円	
４ 事業内訳

※補助申請する項目に記入してください。
※支払済の経費に限ります。	住宅費
（取得）	契約締結年月日	年　　　月　　　日　	
		支払金額(Ａ)	　　　　　　　　　　   　　 　円	
	住宅費
(賃借)	賃　料	(家　　賃　　月額　　　　  　円
＋共益費　　　月額　　　　　　円
－住宅手当  　月額　　　　  　円)
×支払済家賃　 　ヶ月(　年　月～　年　月)
＝　　　　　　　　　　　　　　円	
		敷　金	円	
		礼　金	　　　　　　　　　　　　　  　円	
		仲介手数料	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		小　計(Ｂ)	　 　　　　　　　　　　　　　 円	
	リフォーム費用	修　繕	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		増　築	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		改　築	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		設備更新	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		小　計(Ｃ)	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引越費用	引越をした日	　　年　　　月　　　日	
		費　用(Ｄ)	引越費用　　　　　　　  　　円
－赴任手当　　　　　 　　 　　円
＝　　　　　　　　　　　　　　円	
５　公的制度による
家賃補助（Ｅ）	私(申請者)及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を
□ 受けています
□ 受けていません

（家賃補助を受けている場合は、助成金額を下記へ記載）

月　　額　　　　　　　円

助成前家賃　　　　　　円
家賃助成額　　　　　　円
差引月額　　　　　　　円（Ｅ）	
合計（Ｆ）（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ）－Ｅ	　　　　　　　　　　　　　　 円	
６　補助申請額
※(Ｆ)と60万円（夫婦共に婚姻日における年齢が29歳以下の世帯）または30万円（それ以外の世帯）と比較し、低い方を記入
※1,000円未満の端数は切捨て	円	
７　添付書類