年　　月　　日
　　小清水町長　　様
給与等の支払者
所　在　地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

住宅手当等支給証明書

　下記の者の住宅手当等支給状況を次のとおり証明します。

記

１　対象者
住　所		
氏　名		

２　住宅手当支給状況

（１）支給していない

（２）支給している

　　　　　　　　　年　　月現在

　　　　住宅手当月額　　　　　　　　　　　円

３　引越（赴任）手当支給額　　　　　　　　円

注意事項
１　住宅手当又は引越（赴任）手当とは、住宅及び引越に関して事業主が従業員に対し支給又は負担する全ての手当等の額です。
２　住宅手当等の支給状況については、記の２の（１）又は（２）を〇で囲み、（２）に該当するときは、住宅手当月額及び引越手当等支給状況を記入してください。
３　給与等の支払者が法人の場合は社印を、個人事業主の場合は代表者印を押印してください。