年　　月　　日

小清水町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

小清水町長　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

小清水町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

	氏名	生年月日	就労	勤務先等	婚姻時の年齢	
申請者	(ふりがな)	

年　　月　　日	有・無	(事業所名等)

(電話番号　　　　　　　　　　　　)	歳	
						
配偶者	(ふりがな)	

年　　月　　日	有・無	(事業所名等)

(電話番号　　　　　　　　　　　　)	歳	
						
１　婚姻日	年　　月　　日	
２　新居に住所をおいた日	(夫)　　　　年　　月　　日　　(妻)　　　　年　　月　　日	
３　　	所得	(夫)　　　 　円　(妻) 　　　　　円　　(合計)　　　　　　円	
	貸与型奨学金返済額	(夫)  　　 　円　(妻)　　　　　 円　  (合計)　　　　　　円	
４ 事業内訳

※補助申請する項目に記入してください。
※支払済の経費に限ります。	住宅費
（取得）	契約締結年月日	年　　　月　　　日　	
		支払金額(Ａ)	　　　　　　　　　　   　　 　円	
	住宅費
(賃借)	賃　料	(家　　賃　　月額　　　　  　円
＋共益費　　　月額　　　　　　円
－住宅手当  　月額　　　　  　円)
×支払済家賃　 　ヶ月(　年　月～　年　月)
＝　　　　　　　　　　　　　　円	
		敷　金	円	
		礼　金	　　　　　　　　　　　　　  　円	
		仲介手数料	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		小　計(Ｂ)	　 　　　　　　　　　　　　　 円	
	リフォーム費用	修　繕	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		増　築	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		改　築	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		設備更新	　　　　　　　　　　　　　　　円	
		小　計(Ｃ)	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	引越費用	引越をした日	　　年　　　月　　　日	
		費　用(Ｄ)	引越費用　　　　　　　  　　円
－赴任手当　　　　　 　　 　　円
＝　　　　　　　　　　　　　　円	
５　公的制度による
家賃補助（Ｅ）	私(申請者)及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を
□ 受けています
□ 受けていません

（家賃補助を受けている場合は、助成金額を下記へ記載）

月　　額　　　　　　　円

助成前家賃　　　　　　円
家賃助成額　　　　　　円
差引月額　　　　　　　円（Ｅ）	
合計（Ｆ）（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ）－Ｅ	　　　　　　　　　　　　　　 円	
６　補助申請額
※(Ｆ)と60万円（夫婦共に婚姻日における年齢が29歳以下の世帯）または30万円（それ以外の世帯）と比較し、低い方を記入
※1,000円未満の端数は切捨て	円	
７　添付書類