様式第10号（第14条関係）

安平町住宅リフォーム助成金交付事業完了検査調書

１　受給者住所氏名　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　交付決定年月日及び番号　　　　　　年　　月　　日
第　　　　　号

３　助成事業着手年月日　　　　　　年　　月　　日

４　助成事業完了年月日　　　　　　年　　月　　日

５　住宅リフォームに要した経費
バリアフリー改修工事　　金　　　　　　　　　　　円
断熱・省エネ改修工事　　金　　　　　　　　　　　円

６　交付対象経費　　金　　　　　　　　　　　円

７　助成金交付決定額　　金　　　　　　　　　　　円

８　完了検査年月日　　　　　　年　　月　　日 

９　検査場所

10　検査結果　　　　　適合　・　不適合

上記のとおり完了検査を実施しました。
　　年　　月　　日
検査員　　所　属　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　印