様式第１号（第８条関係）

安平町住宅リフォーム助成金交付申請書

年　　月　　日
安平町長　　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　
安平町住宅リフォーム助成金交付規則第８条の規定により、助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 
記 
１　住宅リフォームを行う住宅
（１）住宅の所在地　安平町　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）住宅の所有者　住　所　安平町　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　住宅リフォームの施工業者
（１）住　所　安平町　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　住宅リフォームに要する費用
バリアフリー改修工事　　金　　　　　　　　　　　円
断熱・省エネ改修工事　　金　　　　　　　　　　　円
４　工事予定　　　（着手）　　　年　　月　　日　　（完了）　　　年　　月　　日
５　助成金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円
【添付書類】
１　住民票謄本
２　住宅リフォームを行う住宅の所有者が明らかとなる書類の写し
３　住宅の建設年月が明らかとなる書類の写し
４　町税納入状況調査承諾書又は納税証明書のいずれか
５　住宅のリフォームの内容及び工事に要する費用の積算根拠が明らかとなる書類
６　昭和56年5月31日以前に着工された住宅の場合は、耐震診断書
７　着工前の状況を撮影した写真
８　リフォームする住宅の位置図、各階平面図、立面図、その他必要な図面
９　誓約書