様式第４号（第10条関係）

安平町住宅リフォーム助成金交付事業変更承認申請書

　　年　　月　　日
安平町長　　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　年　月　日付け第　　号で助成金の交付の決定を受けた住宅リフォームについて、その内容を変更したいので、安平町住宅リフォーム助成金交付規則第10条第２項の規定により、次のとおり申請します。

記

変更の内容及び変更の理由

【注意事項】 
１　変更内容及び変更の理由は、できるだけ詳しく記載すること。
２　住宅リフォームの内容及び住宅リフォームに要する費用の変更の場合は、変更後の内容及び積算基礎が明らかとなるような書類を添付すること。