様式第２号（第８条関係）

町税納入状況調査承諾書

　　年　　月　　日
安平町長　　　　　　　　様
住　所　安平町　　　　　　　　　　　　　
申請者
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

安平町住宅リフォーム助成金の申請にあたり、納税証明書の提出を省略したく、私及び同居家族の町税等の納入状況を町担当者が調査することを承諾します。

※税務住民課確認欄	
完　納	滞　納	誓約書