様式第12号（第16条関係）

安平町住宅リフォーム助成金請求書

年　　月　　日
安平町長　　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞ 
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　年　月　日付け第　　号で確定通知を受けた住宅リフォーム助成金について、次のとおり請求します。

記

１　助成金請求額　　金　　　　　　　　　　　円

２　助成金の振込先
振　込　先	金融機関名		支店名		
	種　　別	普通・当座	口座番号		
	ふりがな		
	口座名義