別記様式（第４条関係）

児童・生徒	ふりがな

氏名		
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
保護者	住民登録地		
	旧・新　住　所		
	氏名	続柄（　　）　　　
電話　　（　　）　　　	
学校	在籍すべき

学校学年	　　　　　学校　　　　学年	
	申請学校学年	安平町立	追分小学校・追分中学校
早来学園	学年	
申請期間	　　　年　　月　　日から　　 　年　　月　　日まで（事由解消）	
理　　　由
（該当理由番号を○で囲んでください。）	１　転居したが、最終学年であるため卒業まで申請学校に通学させたい。
２　保護者の勤務の関係において、帰宅後の児童の監護の必要上から、保護者の勤務箇所に近い申請学校に通学させたい。
３　保護者の勤務の関係において、帰宅後の児童の監護の必要上から、保護者に代わって監護する者の住居に近い申請学校に通学させたい。
４　転居したが、学期末（学年末）まで申請学校に通学させたい。
５　住宅の新築又は転居予定のため、事前に転居先の申請学校に通学させたい。
６　住宅の増改築等による一時転居のため、そのまま申請学校に通学させたい。
７　その他（具体的な理由を記入してください。）

	
　　通学登下校における事故等の責任は、一切保護者が負担します。
年　　月　　日
　　　安平町教育委員会　様
保護者