○倶知安町認知症初期集中支援推進事業実施要綱
平成29年3月31日
要綱第17号
(趣旨)
第1条 この要綱は、認知症の人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう認知症の人やその家族に早期に関わる認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を配置する事業(以下「事業」という。)の実施について、必要な事項を定めるものとする。
(実施主体)
第2条 この事業の実施主体は倶知安町(以下「町」という。)とする。ただし、事業の一部を適切な事業運営が確保できると認められる法人、医療機関等の団体に委託することができる。
(対象者)
第3条 この事業の訪問支援の対象となる者(以下「訪問支援対象者」という。)は、原則として、町の住民基本台帳に記録のある40歳以上の者のうち、在宅で生活をしており、かつ認知症が疑われる者又は認知症の者で、次の各号のいずれかに該当するものとする。
(1) 医療サービス又は介護サービスを受けていない者で次のいずれかに該当するもの
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護サービスに結びついていない者
エ 介護サービスが中断している者
(2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが認知症の行動及び心理症状が顕著なため対応に苦慮している者
(支援チームの配置及び役割)
第4条 支援チームは、倶知安町地域包括支援センターに配置する。
2 支援チームの役割は、認知症に係る専門的な知識及び技能を有する医師の指導のもと、複数の専門職が家族の訴え等により、訪問支援対象者及びその家族を訪問、観察・評価、家族支援等の初期の支援を包括的及び集中的に行い、自立生活のサポートを行うものとする。
3 支援チームは、地域包括支援センター職員、かかりつけ医、認知症サポート医、認知症専門医、介護事業者等との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保するものとする。
(1) 専門職
ア 保健師、看護師、准看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士等の医療保健福祉に関する国家資格を有する者
イ 認知症ケア又は在宅ケアの実務に3年以上携わった者
ウ 国が別途定める認知症初期集中支援チーム員研修を受講し、必要な知識及び技能を修得した者。ただし、やむを得ない場合には、国が定める研修を受講したチーム員が受講内容をチーム内で共有することで、同研修を受講していないチーム員の事業参加も可能とする。
(2) 専門医
ア 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師のいずれかに該当し、かつ認知症サポート医である医師
イ 日本老年精神医学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5年以上の臨床経験を有する医師であって、今後5年間で認知症サポート医研修を受講する予定のある者
ウ 認知症サポート医であって、認知症疾患の診断・治療に5年以上従事した経験を有する者(認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る。)
(チーム員の役割)
第6条 前条第1号の専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察及び評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。
2 前条第2号の専門医は、他のチーム員をバックアップし、認知症に関して専門的見識から指導及び助言を行い、又は必要に応じてチーム員とともに訪問活動又は相談に応需する。
3 訪問する場合のチーム員数は、初回の観察及び評価の訪問は、原則として医療系職員及び介護系職員それぞれ1名以上の計2名以上で行うこととする。
(事業内容)
第7条 本事業の実施内容は、次に掲げるとおりとする。
(1) 支援チームに関する普及啓発に関すること。
地域住民、関係機関及び団体に対し、支援チームの役割及び機能について広報活動、協力依頼等の取組を行う。
(2) 認知症初期集中支援の実施に関すること。
ア 訪問支援対象者の把握
訪問支援対象者の把握については、支援チームが地域包括支援センターを経由して訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮するとともに、チーム員が直接訪問対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センターと情報共有を図るものとする。
イ 情報収集及び観察・評価
訪問支援対象者本人の他家族等のあらかじめ協力の得られる人を同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴、生活情報、家族の状況等を情報収集するとともに、信頼性・妥当性の検証がされた観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察及び評価を行うものとする。
ウ 初回訪問時の支援
初回訪問時に、認知症の包括的観察及び評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診及び介護保険サービスの利用の効果に関する説明並びに訪問対象者及びその家族の心理的なサポート及び助言を行う。
エ 専門医を含めたチーム員会議の開催
初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容及び支援頻度等を検討するため、専門医を含めたチーム員会議を行う。この場合において、必要に応じて訪問支援対象者のかかりつけ医及び介護支援専門員、地域包括支援センター職員、町関係部署の職員等の参加を依頼する。
オ 初期集中支援の実施
医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア及び生活環境等の改善等の支援を行う。当該支援は、訪問対象者が医療サービス及び介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、おおむね6か月以内とする。
カ 引き継ぎ後のモニタリング
初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合は、地域包括支援センター及び担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引継ぎを行うものとする。また、引継ぎの2か月後に、サービスの利用状況等を評価するチーム員会議を開催し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行うものとする。
キ 記録の保管
支援チームは、訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果及び初期集中支援の内容等を記録した書類を5年間保存するものとする。
(認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置)
第8条 町は、医療・保健・福祉に携わる関係者で構成される認知症初期集中支援チーム検討委員会を設置し、支援チームの設置や活動状況について検討するとともに、地域の関係機関及び関係団体と一体的に当該事業を推進していくための合意が得られる場となるよう努める。
(個人情報の保護)
第9条 チーム員は、この事業に関して収集した個人情報については、倶知安町個人情報保護条例(平成27年倶知安町条例第19号)の規定に従い、訪問支援対象者及び対象者世帯の個人情報が適切に保護されるように配慮するとともに、業務に関して知り得た秘密を他の漏らしてはならない。その職を退いた後も、同様とする。
(その他)
第10条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この要綱は、平成29年4月1日から施行する。