○清里町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する要綱細則
平成26年3月10日
細則第1号
注 令和7年3月から改正経過を注記した。
(趣旨)
第1条 この細則は、清里町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する要綱の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(1) 事業所の指定に係る記載事項(様式第2号)
(2) 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(3) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式第3号)
(4) 管理者経歴書(様式第4号)
(5) 事業所平面図(様式第5号)
(6) 設備・備品等一覧表(様式第6号)
(7) 運営規程
(8) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(様式第7号)
(9) 資産の状況
(11) その他町長が必要と認める書類
(1) 夜間対応型訪問介護
ア 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(様式第9号)
イ オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合に限る。)
ウ 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合に限る。)(様式第10号)
エ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
オ 誓約書(様式第8号その1)
(2) 認知症対応型通所介護及び介護予防認知症対応型通所介護
ア 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(様式第11号)
イ サービス提供実施単位一覧表(様式第12号)
ウ 協力医療機関(歯科医療機関を含む。)との契約の内容
エ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
オ 誓約書(様式第8号その2)
(3) 小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護
ア 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(様式第13号)
イ 協力医療機関(歯科医療機関を含む。)との契約の内容
ウ 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要
エ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
オ 誓約書(様式第8号その2)
カ 介護支援専門員名簿(様式第14号)
キ 運営推進会議構成員名簿(様式第15号)
(4) 認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護
ア 協力医療機関(歯科医療機関を含む。)との契約の内容
イ 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要
ウ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
エ 誓約書(様式第8号その2)
オ 介護支援専門員名簿(様式第14号)
カ 運営推進会議構成員名簿(様式第15号)
(5) 地域密着型特定施設入居者生活介護
ア 居室面積等一覧表(様式第16号)
イ 協力医療機関(歯科医療機関を含む。)との契約の内容
ウ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
エ 誓約書(様式第8号その1)
オ 介護支援専門員名簿(様式第14号)
カ 運営推進会議構成員名簿(様式第15号)
(6) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
ア 特別養護老人ホームの許可証等の写し
イ 居室面積等一覧表(様式第16号)
ウ 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間
エ 併設する施設等の概要
オ 施設を共用する場合の利用計画
カ 協力医療機関(歯科医療機関を含む。)との契約の内容
キ 誓約書(様式第8号その1)
ク 介護支援専門員名簿(様式第14号)
ケ 運営推進会議構成員名簿(様式第15号)
(7) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
ア 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(様式第17号)
イ 指定訪問看護事業者との契約の内容(連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に限る。)
ウ 地域密着型サービス費の請求に関する事項
エ 誓約書(様式第8号その1)
オ 介護・医療連携推進会議構成員名簿(様式第18号)
(8) 複合型サービス
ア 協力医療機関(歯科医療機関を含む。)との契約の内容
イ 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要
ウ 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
エ 誓約書(様式第8号その1)
オ 介護支援専門員名簿(様式第14号)
カ 運営推進会議構成員名簿(様式第15号)
3 法第78条の2第1項及び第115条の12第1項の規定により指定を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するものとする。
(指定の辞退)
第7条 指定を辞退する者は、指定辞退届出書(様式第26号)を町長に提出しなければならない。
(帳票等)
第8条 この細則に定める帳票等は、別表のとおりとする。
附則
(施行期日)
この細則は、公布の日から施行する。
附則(平成28年細則第2号)
(施行期日)
1 この細則は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。
(経過措置)
2 この細則の施行の際、第1条の規定による改正前の老人福祉法施行細則及び第2条の規定による改正前の清里町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する要綱細則に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附則(令和7年細則第1号)
この要綱は、令和7年6月1日から施行する。
別表(第8条関係)
様式番号 | 名称 |
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書 | |
事業所の指定に係る記載事項 | |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | |
管理者経歴書 | |
事業所平面図 | |
設備・備品等一覧表 | |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
誓約書・役員名簿 | |
夜間対応型訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | |
随時訪問サービスの委託先 | |
認知症対応型通所介護及び介護予防認知症対応型通所介護事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | |
サービス提供実施単位一覧表 | |
小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | |
介護支援専門員名簿 | |
運営推進会議構成員名簿 | |
居室面積等一覧表 | |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | |
介護・医療連携推進会議構成員名簿 | |
指定決定通知書 | |
不指定決定通知書 | |
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所更新申請書 | |
更新決定通知書 | |
非更新決定通知書 | |
変更届出書 | |
廃止・休止・再開届 | |
指定辞退届出書 |
(令7細則1・一部改正)
(令7細則1・一部改正)
