年　　月　　日　　
　　　上富良野町教育委員会教育長　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　次の理由により区域外通学の許可願いたく、申請します。
記
児童・生徒	　　　年	男・女	氏名		
指定された学校名	　上富良野町立　　　　　　　学校	
入学しようとする区域外の学校	　上富良野町立　　　　　　　学校	
区域外通学の理由（必要により別紙とする。）	

上富教　　第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　殿
上富良野町教育委員会教育長　　　　　　　　　　　
区域外通学許可について（通知）
　　あなたから申請のありましたこのことについて、下記のとおり許可しますので通知します。
記
　１　あなたからの申請年月日　　　　　　　年　　月　　日
　２　許可事項
許可年月日	区域外通学許可
学校名	学年	児童生徒氏名	入学期日	備考