合葬墓使用許可取消決定通知書
年　　月　　日
様　
上ノ国町長　　　　　　　　　印

上ノ国町合葬墓条例施行規則第６条の規定により、合葬墓の使用許可を取り消したので通知します。
使用許可年月日	年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　　号	
取消しの理由