合葬墓使用許可証
年　　月　　日
様
上ノ国町長　　　　　　　　　印

上ノ国町合葬墓条例施行規則第４条の規定により、合葬墓の使用を許可します。
許可番号	第　　　　　号	
申請者	住　　所		
	氏　　名		
	本　　籍		
被埋蔵者	住　　所		
	氏　　名		
	本　　籍		
	申請者との続柄		
使　用　料	円	
記名板刻字文字		
埋蔵日時	年　　月　　日　　　時　　分	
（注意事項）
１　埋蔵は、合葬墓担当者の指示に従ってください。
２　埋蔵した焼骨等は、返還及び改葬することはできません。
３　副葬品は、埋蔵することができません。
４　記名板への刻字は、専門業者に発注してください。
５　墓参の際に供物等を持参の方は、お帰りの際、お持ち帰りください。