合葬墓使用許可申請書
年　　月　　日
上ノ国町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
本籍　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

上ノ国町合葬墓条例施行規則第３条の規定により、合葬墓の使用許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
使用区分	改　葬　・　埋　蔵（改葬を除く）	
被埋蔵者	住　　所		
	氏　　名		
	本　　籍		
	申請者との続柄		
使　用　料	円	
埋蔵希望日時	年　　月　　日　　　時　　分	
記名板使用区分	使用する　　・　　使用しない	
記名板刻字文字		
（添付書類）
□　火葬許可証
□　改葬許可証
□　住民票
□　住民票の除票・附票
□　戸籍謄本等
□　戸籍の附票・除籍謄本等
□　その他町長が必要と認める書類