上教委第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

保護者　　　　　様
学校長　　　　　様

上ノ国町教育委員会　　

区域外就学承諾書

届け出のあった下記の学齢児童・生徒の区域外就学について承諾しましたので、通知します。

記
児童・生徒	氏名		生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	住所		
保護者氏名		児童生徒との関係		
就学希望校名	上ノ国町立　　小・中学校　　　　　　第　　学年	
就学すべき学校名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　学年	
許可期間	自　　　　年　　月　　日～至　　　　年　　月　　日	
許可の理由