上教委第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　

様

保護者住所　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　
児童（生徒）　　　　　　　　　　　
との続柄　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

区域外就学許可申請書

下記の学齢児童・生徒の区域外就学の承認を受けたいので、届け出します。

記
児童生徒	氏名		生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	住所		
就学希望校名		
就学すべき学校名		
就学予定期間	自　　　　　　　　　　～至　　　　　　　　　　	
通学の方法		
申請の理由