年　　月　　日　　

上ノ国町教育委員会　様

保護者住所　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　印　　
児童との続柄　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

指定学校変更許可申請書

下記の学齢児童の指定学校の変更の許可を受けたいので、申し立てます。

記
児童	氏名		生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	住所		
指定学校名	上ノ国町立　　小学校　　　　　　第　　学年	
就学希望学校名	上ノ国町立　　小学校　　　　　　第　　学年	
申請期間	自　　　　年　　月　　日～至　　　　年　　月　　日	
通学の方法		
申請理由