上教委第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

学校長　　　　　様

上ノ国町教育委員会　　

就　学　猶　予（免　除）許　可　通　知　書

願い出のあった下記の学齢児童・生徒の就学猶予（免除）について許可しましたので、通知します。

記
児童生徒	氏名		生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	住所		
学校名		学年	第　　学年	
保護者氏名		児童生徒との関係		
猶予（免除）の事由		
猶予（免除）の期間	自　　 　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月（　　日）間
至　　 　年　　月　　日まで