上教委第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

保護者　　　　　様

上ノ国町教育委員会　　

就　学　猶　予（免　除）許　可　書

　　　　年　　月　　日付けで願い出のあった下記の学齢児童・生徒の就学猶予（免除）について許可します。

記
児童生徒	氏名		生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	住所		
学校名		学年	第　　学年	
保護者氏名		児童生徒との関係		
猶予（免除）の事由		
猶予（免除）の期間	自　　 　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月（　　日）間
至　　 　年　　月　　日まで	
※　期間中に猶予若しくは免除の事由がなくなりましたら、速やかにその旨を委員会に届け出てください。