年　　月　　日　　

上ノ国町教育委員会　様

保護者住所　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　印　　
児童（生徒）　　　　　　　　　　　
との続柄　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

就　学　猶　予（免　除）許　可　申　請　書

下記の学齢児童・生徒の就学義務の猶予（免除）の許可を受けたいので、関係書類を添えて願い出します。

記
児童生徒	氏名		生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	住所		
学校名		学年	第　　学年	
猶予（免除）の期間	自　　 　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月（　　日）間
至　　 　年　　月　　日まで	
猶予（免除）の事由		
※　医師の診断書又はその事由を証する書面を添付してください。