様式第２号（第７条関係）
枝幸町	No.　	
　　　　　　　産後ケア事業利用クーポン券　　　　　（　　回目）	
利用者氏名		生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　
　（　　　　歳）　	
子の氏名		生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　
　（　　ヶ月　　日）	
居　住　地	枝幸町	
	　電話　　－　　　－　　　　【緊急連絡先：　　－　　－　　続柄：　　　】	

上記の産婦・乳児の産後ケア事業を依頼します。
　	
	交付年月日	年　　月　　日	自己負担の有無		
	有効期限	年　　月　　日	自己負担  ・  免除		
　
枝幸町長　　　　　　　　　　㊞　
　　委託機関（実施機関）　様	
（注）
【産婦の皆様へ】
１．産後ケアを受ける時には、事前に委託機関等への予約が必要です。
※枝幸町内で産後ケアを受ける場合は、実施日時が限られていますので、必ず下記の問い合せ先までご連絡ください。
２．産後ケアを受ける時には、このクーポン券を委託機関等にお渡しください。
３．委託機関で産後ケアを受けた時には、次の自己負担額をお支払ください。
・アウトリーチ型　　　１,０００円
・デイサービス個別型　１,０００円
・デイサービス集団型　　 ５００円
４．委託機関以外で実施する場合は、一たび費用の全額をお支払のうえ、後日、償還払いの申請が必要となります。
＜償還払申請の手続き＞
産後ケア実施後、６ヵ月以内に「産後ケア事業実施報告書」及び「領収書」をお持ちのうえ、枝幸町保健福祉課保健予防係で申請手続をお願いします。
５．このクーポンは、宿泊の伴うケアは対象外となりますのでご注意ください。

【委託機関の方へ】
●本クーポンと「産後ケア事業実施報告書」を添えて、自己負担分を控除した請求書を提出してください。

【委託機関以外の方へ】
●委託機関以外での実施費用は、全額本人に請求してください。

【問合せ先】
　枝幸町保健福祉課保健予防係　電話（０１６３）-６２-４６５８