様式第５号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

枝幸町長　　　　　　　　　　　　㊞

産後ケア事業利用償還払決定（却下）通知書

　　　　年　　月　　日付で申請のあった産後ケア事業利用の償還払いについて、下記のとおり決定したので、通知します。

記
　□決定
利用者氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
子の氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
利　用　回　数	支払金額	自己負担額	助成額	
●アウトリーチ型	回	円	円	円	
●デイサービス個別型	回	円	円	円	
●デイサービス集団型	回	円	円	円	
　※産後ケア事業の利用回数は、原則10回までです。
助成決定額　　　　　　　　円
　　振込予定日：　　　年　　月　　日
（ただし、変更になる場合があります。）	

□却下
（理由）

	

（審査請求）
１．この通知について不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から３月以内に町長に対して審査請求をすることができます。なお、この決定があったことを知った翌日から起算して３月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができません。