様式第３号（第９条関係）

産後ケア事業利用償還払申請書
年　　月　　日

枝幸町長　様
住　所　枝幸町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（利用者との関係：　　　　　　　　　　）
電　話（　　　　―　　　　―　　　　　）

産後ケア事業を利用したので、枝幸町産後ケア事業実施規則第９条の規定により次のとおり償還払を申請します。
（フリガナ）
利用者氏名	（　　　　　　　　　　　　　）
	生年月日	年　　　月　　　日
　（　　　　歳）	
（フリガナ）
子の氏名	（　　　　　　　　　　　　　）
	出産日	年　　　月　　　日	
		出生体重	ｇ（第　　子）	
利用した
医療機関等	住　所		
	名　称		
利用した事業	利用回数	利用料金　	自己負担額	助成申請額	
●アウトリーチ型	回	円	円	円	
●デイサービス個別型	回	円	円	円	
●デイサービス集団型	回	円	円	円	
　※産後ケア事業の利用回数は、原則10回までです。	計　　　　　　　　　　円	
振込先	　　　　　　　　　　　銀行・信金・農協　　　　　　　　　　　　本店・本所
漁協・ゆうちょ銀行　　　　　　　　　　　支店・支所	
	種別	　普通・当座	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義人	（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
産後ケアを受けた理由	□　産後の身体機能の回復について不安があった。
□　育児について不安があった。
□　産後の経過に応じた休養や栄養管理等日常の生活面に不安があった。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
同　意　欄
私は、産後ケア事業の利用申請の審査のため、住民基本台帳及び町税等の課税状況並びに生活保護世帯の該当の有無について、町が保有する公簿等により町職員が確認することに同意します。
　　　　　申請（利用）者　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
（注１）この申請書を提出するときは、母子健康手帳を持参してください。
（注２）当該年の１月１日に枝幸町に住所がない方は、前住所地の課税状況を証明できる書類（所得課税証明書等）が必要な場合があります。

※下記は、記入しないでください。	
※決定区分	１．町民税課税世帯　　　３．生活保護世帯
２．町民税非課税世帯　　	償還払決定の合・否	
		
合　・　否
	
※担当者記入欄
（母子の状況等）	添付資料：□領収書　□実施報告書