様式第４号（第９条、第10条関係）

産後ケア事業実施報告書

利用者住所	枝幸町	
利用者氏名		生年月日	年　　月　　日　	
子の氏名		生年月日	年　　月　　日　	
利用期間	□　アウトリーチ型	年　　月　　日	時　　　分から
時　　　分まで　	
	□　デイサービス個別型	年　　月　　日	時　　　分から
時　　　分まで　	
	□　デイサービス集団型	年　　月　　日	時　　　分から
時　　　分まで　	
保健指導の内容
（該当項目に☑してください。）	
□　産婦の母体管理　　　□心理的ケア　　　　　　□　生活面の指導
□　乳房管理　　　　　　□　授乳等の育児指導　　□　もく浴指導
□　乳児の成長、発達、養育等に関する指導
□　その他必要な保健指導
（具体的な内容）

	
助産師実施
結果・所見	※必要に応じて別に資料を添付のこと

	

上記利用者に対し、産後ケア事業を実施したので、実施結果を報告します。
　　
年　　月　　日

枝幸町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞