様式第１号（第６条関係）

産後ケア事業利用申請書
年　　月　　日

枝幸町長　様
　　　　　　  　住　所　枝幸町　　  　　　　　　　　
　申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　   ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（利用者との関係：　　　　　　　）
電　話（　　　　―　　　　―　　 　　 ）

枝幸町産後ケア事業を利用したいので、枝幸町産後ケア事業実施規則第６条の規定により次のとおり申請します。
（フリガナ）
利用者氏名	（　　　　　　　　　　　）
	生年月日	年　　　月　　　日
　（　　　　歳）	
（フリガナ）
子の氏名	（　　　　　　　　　　　）
	出産日	年　　　月　　　日	
		出生体重	ｇ（第　　子）	
申請理由	□　産後の身体機能の回復について不安がある。
□　育児について不安がある。
□　産後の経過に応じた休養や栄養管理等日常の生活面に不安がある。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
同　意　欄
私は、産後ケア事業の利用申請の審査のため、住民基本台帳及び町税等の課税状況並びに生活保護世帯の該当の有無について、町が保有する公簿等により町職員が確認すること、また、この申請書の内容及び産後ケア事業の利用に必要な情報を町が本規則第３条に規定する委託機関に提供するとともに、利用者の健康状態等について委託機関が町に対して必要な情報提供をすることに同意します。
　　　申請（利用）者　　　　　　　　　　　　　　㊞	
（注１）この申請書を提出するときは、母子健康手帳を持参してください。
（注２）当該年の１月１日に枝幸町に住所がない方は、前住所地の課税状況を証明できる書類（所得課税証明書等）が必要な場合があります。

※下記は、記入しないでください。	
※利用者区分	１．町民税課税世帯　　２．町民税非課税世帯　　３．生活保護世帯	
※担当者記入欄
（母子の状況等）