様式第1号(第3条関係)

童生徒
学齢児	氏名	年　　月　　日生	保護者	氏名	　	学齢児童生徒との関係	
		男女				　	
	現住所	枝幸郡枝幸町　　　　　　　　　　　　　　番地		現住所	枝幸郡枝幸町　　　　　　　　　　　　　　番地	
小学校小学部の就学状況	設置者	学校名	入学、転退学、卒業年月日	中学校中学部の就学状況	設置者	学校名	入学、転退学、卒業年月日	
	枝幸町	枝幸町立　　　小学校
(第1学年)	入学	・　　　・		枝幸町	枝幸町立　　　中学校
(第1学年)	入学	・　　　・	
			転学	・　　　・				転学	・　　　・	
			退学	・　　　・				退学	・　　　・	
			卒業	・　　　・				卒業	・　　　・	
	枝幸町	枝幸町立　　　小学校
(第2学年)	入学	・　　　・		枝幸町	枝幸町立　　　中学校
(第2学年)	入学	・　　　・	
			転学	・　　　・				転学	・　　　・	
			退学	・　　　・				退学	・　　　・	
			卒業	・　　　・				卒業	・　　　・	
	枝幸町	枝幸町立　　　小学校
(第3学年)	入学	・　　　・		枝幸町	枝幸町立　　　中学校
(第3学年)	入学	・　　　・	
			転学	・　　　・				転学	・　　　・	
			退学	・　　　・				退学	・　　　・	
			卒業	・　　　・				卒業	・　　　・	
	枝幸町	枝幸町立　　　小学校
(第4学年)	入学	・　　　・	督促等
就学の	事由	校長の通知督促年月日	
			転学	・　　　・		　	通知	　	
			退学	・　　　・			督促	　	
			卒業	・　　　・	の猶予
就学義務	事由	猶予、期間、復学年月日	
	枝幸町	枝幸町立　　　小学校
(第5学年)	入学	・　　　・		　	猶予	　	
			転学	・　　　・			期間	　	
			退学	・　　　・			復学	　	
			卒業	・　　　・	務免除
就学義	事由	免除、復学年月日	
	枝幸町	枝幸町立　　　小学校
(第6学年)	入学	・　　　・		　	免除	　	
			転学	・　　　・			復学	　	
			退学	・　　　・	その他	　	　	
			卒業	・　　　・				
学校名	住所	氏名	性別	生年月日	就学年次	学齢簿番号	
　	　	　	男女	年　月　日　生	年度