様式第17号(第11条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　枝幸町教育委員会　様
枝幸町立小、中学校長　　　　　　　　　　　
　　

視覚障害者等通知書
　次の学齢児童生徒が〔視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者、病弱者〕になったので、学校教育法施行令第12条第1項の規定により通知します。

就学年次	　	学齢簿番号	　	　	

児童生徒
学齢	氏名	　	生年月日	　	
			性別	　	
	住所	　	
保護者	氏名	　	学齢児童生徒との関係	　	
	住所	　	
障害の種別	　	障害程度と状況
別紙説明書による。