様式第16号(第10条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　枝幸町教育委員会　様
枝幸町立小、中学校長　　　　　　　　　　　
　　

区域外就学学齢児童生徒退学通知書
　次の学齢児童生徒は、〔小・中〕学校の全課程を終了する前に退学したので、学校教育法施行令第10条の規定により通知します。

就学年次	　	学齢簿番号	　	　	

児童生徒
学齢	氏名	　	生年月日	　	
			性別	　	
	住所	　	
保護者	氏名	　	学齢児童生徒との関係	　	
	住所	　	
退学年月日及び退学の理由	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記載上の注意　退学の理由には、退学後の住所も記載すること。