及　　　　び区画の番号	墓　地　の　名　称		
	利尻町聖苑墓地	―　　号　　　	
	（　　　）墓地	―　　号　　　	
使用料	　　　　　　　　　　円（平成　　年　　月　　日許可分）	
減免使用料	　　　　　　　　　　円	
事由		
　上記のとおり使用料の減免を受けたいので、利尻町墓地設置及び管理に関する条例第７条の規定により申請します。

　　平成　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　
使用権者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　利尻町長　　　　　殿