墓　　地　　返　　還　　届	
及　　　　び区画の番号	墓　地　の　名　称		
	利尻町聖苑墓地	―　　号　　　	
	（　　　）墓地	―　　号　　　	
現状		
返還の事由		
　上記のとおり墓地が不要になり返還したいので、利尻町墓地設置及び管理に関する条例第13条の規定によりお届けします。

　　平成　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　
使用権者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　利尻町長　　　　　殿