及　　　　び区画の番号	墓　地　の　名　称		
	利尻町聖苑墓地	―　　号　　　	
	（　　　）墓地	―　　号　　　	
使用許可面積	平方メートル　　	
の事由	　１　相続人に承継（続柄　　　　　）

　２　相続人がいないため親族又は縁故者に承継
　　　　従前の使用権との関係及び承継する理由
　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　上記のとおり墓地使用権の承継の許可を受けたいので、利尻町墓地設置及び管理に関する条例第10条の規定により申請いたします。
　　平成　　年　　月　　日
従前の使用権者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　
　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　
　利尻町長　　　　　殿