代　　　理　　　人　　　届	
及　　　　び区画の番号	墓　地　の　名　称		
	利尻町聖苑墓地	―　　号　　　	
	（　　　）墓地	―　　号　　　	
代　　理　　人	本籍		
	住所		
	氏名		
事由		
承　　諾　　書	　私は、使用権者　　　　　　に代わって利尻町墓地設置及び管理に関する条例及び同規則に定める一切の事項を処理することを承諾します。
　　平成　　年　　月　　日
代理人　氏　名　　　　　　　　印　	
　上記の者を代理人に選定したいので、利尻町墓地設置及び管理に関する条例第14条の規定により、ご承諾くださるようお届けします。
　　平成　　年　　月　　日
申請者　　
　利尻町長　　　　　殿	
第　　号　
　上記のことを承認します。
　　平成　　年　　月　　日
利尻町長