変　　　　　更　　　　　届	
及　　　　び区画の番号	墓　地　の　名　称		
	利尻町聖苑墓地	―　　号　　　	
	（　　　）墓地	―　　号　　　	
変更する事項	　１　本　籍　　　　２　住　所　　　　３　氏　名	
変更前		
変更後		
　上記のとおり変更したので利尻町墓地設置及び管理に関する条例第15条の規定によりお届けします。

　　平成　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　利尻町長　　　　　殿