利尻町墓地使用許可証再交付申請書	
及　　　　び区画の番号	墓　地　の　名　称		
	利尻町聖苑墓地	―　　号　　　	
	（　　　）墓地	―　　号　　　	
本籍		
住所		
氏名		
　上記のとおり墓地使用許可証の再交付を受けたいので、利尻町墓地設置及び管理に関する規則第３条の規定により申請します。

　　平成　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　利尻町長　　　　　殿