利民墓第　　号
	注　　　　　意　　　　　事　　　　　項
　１　墓地の維持管理は、使用者各自が行うこととし、使用許可後に生じた碑石及びその他の物件に関する損害についての賠償責任は負ない。
　２　墓地の使用権者は、次の場合には、この許可証を必ず提出しなければなりません。
　　(１)　埋葬、埋蔵、収蔵及び改葬を行うとき。
　　(２)　相続人又は、縁故者に承継するとき。
　３　許可証を紛失又は、汚損したときは、再交付を受けて下さい。
　４　本籍、住所及び氏名を変更したときは、必ず届け出て訂正を受けて下さい。
　５　次の場合には、使用許可を取り消されることがあります。
　　(１)　使用権者が不明又は、死亡した日から起算し、５年を経過しても承継するものがないとき。
　　(２)　使用権者である法人が解散したとき。
　　(３)　許可を受けた日から使用をなさず５年を経過したとき。
　　(４)　使用料を納めないとき。
　　(５)　許可を受けた目的以外に使用したとき。
　　(６)　転貸したとき。
　　(７)　法令又は条例若しくはこれに基づく規則に違反したとき。	
本籍			
住所			
氏名			
墓地の名称及び番号			
使用料			
摘要			
　上記の使用を許可します。
　　平成　　年　　月　　日
利尻町長　　　　　　　　印