希望する墓地区画の番号	希望する墓地の名称		
	利尻町聖苑墓地	―　　号　　　	
	（　　　）墓地	―　　号　　　	
面積	平方メートル　　	
使用料	円　　	
　上記のとおり墓地の使用の許可を受けたいので、利尻町墓地設置及び管理に関する条例第４条の規定により申請します。

　　平成　　年　　月　　日

本　籍　　　　　　　　　　
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　利尻町長　　　　　殿