○松前町介護保険事業者等指導監査要綱
令和4年3月11日
訓令第7号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう、指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。なお、指定居宅サービス事業者等のうち保険医療機関の病院、診療所の行う居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーションの指定居宅サービス事業者及び介護予防居宅療養管理指導、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーションの指定介護予防サービス事業者並びに保険薬局の行う居宅療養管理指導の指定居宅サービス事業者及び介護予防居宅療養管理指導の指定介護予防サービス事業者は以下「特定事業者」という。)に対し、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条の規定に基づく指導並びに第76条、第78条の7、第83条、第90条、第100条、第114条の2、第115条の7、第115条の17及び第115条の27の規定に基づく監査並びに第1号事業指定事業者に対して行う法第23条の規定に基づく指導及び第115条の45の7の規定に基づく監査に関する基本的事項を定めることにより、これらの指定居宅サービス事業者等及び第1号事業指定事業者(以下「事業者等」という。)の介護給付等対象サービスの質の向上及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導方針)
第2条 事業者等に対し、各種指導形態によつて、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、事業者等の支援を基本とし、介護給付等対象サービスの取扱いや介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。
(指導形態等)
第3条 指導の形態は、次のとおりとする。
(1) 集団指導 事業者等を必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により実施する。
(2) 実地指導 次の掲げる形態により、指導の対象となる事業者等の事業所において実地で実施する。
ア 一般指導 町が単独で行う指導
イ 合同指導 町が国又は北海道と合同で行う指導
(指導対象の選定)
第4条 重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選定については、次の基準を標準とし、毎年度計画を策定し、実施する。
(1) 集団指導の選定基準 原則全ての事業者等を対象とする。
(2) 実地指導の選定基準
ア 新たに介護給付等対象サービスを開始し、又は、入所定員を増加した事業者等
イ 指導重点事項に該当する事業者等
ウ その他実地指導が必要と認める事業者等
2 前項の規定にかかわらず、特定事業者の指導については必要に応じて実施する。
(実地指導の省略)
第5条 法第23条の規定に基づき、事業者等に対し文書等の提出等を行わせた結果、特に問題が認められなかつた事業者等に対しては、当該年度における実地指導を省略することができる。
(集団指導の方法等)
第6条 町長は、集団指導の対象となる事業者等を決定したときは、当該事業者等に対して日時、場所、出席者、指導内容等を文書により通知する。
2 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護給付費請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行う。
3 集団指導に欠席した事業者等には、必要な情報提供に努めるため、当日使用した書類を配布するとともに、必要に応じて実地指導を実施する。
(実地指導の方法等)
第7条 町長は、実地指導対象となる事業者等を決定したときは、当該事業者等に対して、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、指導対象となる事業者等において高齢者虐待が疑われる等の理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業者等の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知するものとする。
(1) 実地指導の根拠規定及び目的
(2) 実地指導の日時及び場所
(3) 実地指導担当者
(4) 出席者
(5) 準備すべき書類等
2 実地指導に当たつては、指導対象となる事業者等の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。
3 実地指導は、関係書類を確認し、管理者及び関係職員からの面談方式により実施する。
4 実地指導は、町職員2名以上による班を編成して実施することとし、原則班長は、係長職以上の職員が担当する。
5 実地指導の結果については、後日、文書によつて通知するものとする。
6 文書で指導した事項については、改善状況報告書(別記様式)の提出を求めるものとする。
7 実地指導中に、次に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合
(2) 報酬請求の内容が不正な請求と認められる場合
(自主点検に伴う自主返還)
第8条 実地指導において介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費の算定及び請求に関し過誤が認められたときは、当該事業者等に対し、指摘事項に係る自主点検を指示するとともに、自主点検の結果、返還すべき内容が確認されたときは、自主返還するよう指示する。
(監査の方針)
第9条 第12条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を執ることを主眼とする。
(監査対象の選定基準)
第10条 監査は、次に掲げる情報において、人員、設備及び運営基準等の指定基準違反、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当(以下「指定基準違反等」という。)であると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合に行うものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 北海道国民健康保険団体連合会(以下「北海道国保連」という。)、北海道、松前町地域包括支援センター、他の市町村からの通報情報
(3) 要介護認定、ケアマネジメント等、事業者等のサービス提供体制及び介護報酬請求の介護給付適正化の分析から特異傾向を示す事業者等情報
(4) 法第76条、第78条の7、第83条、第90条、第100条、第114条の2、第115条の7、第115条の17、第115条の27及び第115条の45の7の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(5) 実地指導において確認した情報
(監査方法等)
第11条 町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は町職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該事業者等の事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。
2 監査対象となる事業者等を決定したときは、原則次に掲げる事項を文書により当該事業者等に通知する。ただし第7条第7項の規定により、実地指導を中止し、監査へ変更した場合は除く。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 出席者
(5) 準備すべき書類等
3 監査に当たつては、監査対象となる事業者等の開設者又はこれに代わる者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費対象サービスの担当者、介護給付費請求担当者等の関係職員(従業者であつた者を含む。)の出席を求める。
4 監査は、町職員2名以上による班を編成して実施することとし、原則班長は、管理職とする。
5 監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によつてその旨の通知を行うものとする。
6 前項の文書で通知した事項については、当該事業者等に対し、文書により報告を求めるものとする。
(行政上の措置)
第12条 指定基準違反等が認められた場合には、法第5章及び第6章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき、次に掲げる行政上の措置を機動的に行うものとする。
(1) 勧告
ア 事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
イ 勧告に従わなかつたときは、その旨を公表することができる。
ウ 勧告を行つた場合は、事業者等から、期限内に文書により報告を求めるものとする。
(2) 命令
ア 事業者等が正当な理由がなく前号の勧告に係る措置をとらなかつたときは、当該事業者等に対し、期限を定めて、当該勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
イ 命令をした場合には、その旨を公示する。
ウ 命令を行つた場合は、事業者等から、期限内に文書により報告を求めるものとする。
(3) 指定の取消等
ア 指定基準違反等の内容等が法第77条第1項各号、第78条の10各号、第84条第1項各号、第92条第1項各号、第104条第1項各号、第114条の6第1項各号、第115条の9第1項各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合においては、当該事業者等に係る指定若しくは許可を取り消し、又は期間を定めて、その指定又は許可の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消等」という。)をすることができる。
イ 指定の取消等をした場合には、その旨を公示する。
2 監査の結果、当該事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与する。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
3 聴聞及び弁明の機会の付与に関し必要な事項は、聴聞及び弁明の機会の付与に関する規則(平成9年松前町規則第14号)に基づくものとする。
4 取消処分等を行つたときは、当該事業者等に対し、措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立に関する事項等について文書により通知する。ただし、取消処分等に至らないと認められる場合には、実地指導に準じた指導をする。
(行政上の措置の公示等)
第13条 監査の結果、取消処分等を行つたときは、法第78条、第78条の11、第85条、第93条、第104条の2、第114条の7、第115条の10、第115条の20及び第115条の30並びに第76条の2第4項、第78条の9第4項、第83条の2第4項、第91条の2第4項、第103条第4項、第114条の5第4項、第115条の8第4項、第115条の18第4項、第115条の28第4項及び第115条の45の8第4項の規定に基づき、速やかにその旨を公示するとともに、その事業者等の事業活動区域に所在する市町村(保険者)、北海道及び北海道国保連に対し連絡する。
(経済上の措置)
第14条 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費請求に関し、不正又は著しい不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、関係保険者に対し事業者等の名称、返還金額(概算額)等必要な事項を通知し、法第22条第3項の規定により徴収等を行うよう指導する。
(事業者等からの現況報告)
第15条 当該年度の4月1日時点において指定又は許可を受けている事業者等から、別に定める介護保険施設等現況報告書を毎年5月末日までに提出させる。
2 特定事業者については、必要に応じて提出させる。
(関係機関との連携等)
第16条 指導及び監査に当たつては、国、北海道、北海道国保連、他の保険者及びその他の関係機関と緊密に連携を図るとともに、その実施状況、実施結果その他必要な情報の提供に努めるものとする。
2 必要に応じて北海道と連携を図り、合同で監査を実施するなど効率的に行うものとする。
(その他)
第17条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この訓令は、公布の日から施行する。
