今金町(以下「町」という。)が行う指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護老人福祉施設及び指定介護予防サービス事業者(以下「介護保険施設等」という。)に対し、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条に基づく指導と、第76条、第83条、第90条及び第115条の6の規定に基づく監査を実施し、その介護保険施設等の介護給付等対象サービスの質の確保と向上及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

第2　指導

1　指導方針

介護保険施設等に対し、各種指導形態によつて、利用者の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、介護保険施設等の支援を基本とし、介護給付等対象サービスの取扱いや介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。

2　指導形態

指導形態は次のとおりとする。

(1)　集団指導

介護保険施設等を必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により実施する。

(2)　実地指導

介護保険施設等の事業所において実地で実施する。

(3)　厚生労働省との合同指導

厚生労働省北海道厚生局が実施する実地指導に合わせ、合同で実地指導を実施する。

3　指導担当区分等

(1)　指導実施区域及びサービス事業

4　指導対象の選定

重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選定については、次の基準を標準とし、毎年度計画を策定し、実施する。

(1)　集団指導の選定基準

原則、すべての介護保険施設等を対象とする。

(2)　実地指導の選定基準

ア　新たに介護給付等対象サービスを開始し、又は、入所定員を増加した介護老人福祉施設

イ　指導重点事項に該当する介護保険施設等

ウ　その他実地指導が必要と認める介護保険施設等

5　指導方法等

(1)　集団指導

ア　指導通知

指導対象の介護保険施設等を決定したときは、当該介護保険施設等に対して日時、場所、出席者、指導内容等を文書により通知する。

イ　指導方法

介護給付等対象サービスの取扱い、介護給付費請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方法により行う。

なお、集団指導に欠席した介護保険施設等には、必要な情報提供に努めるため、当日使用した書類を配布するとともに、必要に応じ実地指導を実施する。

(2)　実地指導

ア　実地指導通知

実地指導対象となる介護保険施設等を決定したときは、当該介護保険施設等に対して、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。

(ア)　実地指導の根拠規定及び目的

(イ)　実地指導の日時及び場所

(ウ)　実地指導担当者

(エ)　出席者

(オ)　準備すべき書類等

イ　出席者

実地指導にあたつては、指導対象となる介護保険施設等の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。

ウ　実地指導方法

実地指導は、関係書類を確認し、管理者及び関係職員からの面談方式により実施する。

エ　実地指導体制

2名以上の班を編成し、原則班長は係長(主査)職以上とする。

オ　実地指導結果の通知

実地指導の結果については、後日文書によつて通知するものとする。

カ　改善状況報告書の提出

文書で指導した事項については、改善状況報告書の提出を求めるものとする。

キ　監査への変更

実地指導中に以下に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

①　著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

②　報酬請求の内容が不正な請求と認められる場合

6　自主点検に伴う自主返還

実地指導において介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費の算定及び請求に関し過誤が認められたときは、当該事業者に対し、指摘事項に係る自主点検を指示する。

第3　監査

1　監査方針

8の(2)に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を執ることを主眼とする。

2　監査の選定基準

監査は、以下に示す情報において、人員、設備及び運営基準等の指定基準違反、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当(以下「指定基準違反等」という。)であると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合に行うものとする。

(1)　通報・苦情・相談等に基づく情報

(2)　北海道国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)、他の市町村及び北海道等からの通報情報

(3)　介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報

(4)　介護保険法第115条の29第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(5)　実地指導において確認した情報

3　監査担当区分

第2の3「指導担当区分」を準用する。

4　監査方法

指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、介護保険施設等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等の事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。

5　監査実施通知

監査対象となる介護保険施設等を決定したときは、原則次に掲げる事項等を文書により当該介護保険施設等に通知する。

ただし、要綱第2の5(2)キの規定により、実地指導を中止し、監査へ変更した場合は除く。

(1)　監査の根拠規定

(2)　監査の日時及び場所

(3)　監査担当者

(4)　出席者

(5)　準備すべき書類等

6　出席者

監査にあたつては、監査対象となる介護保険施設等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護給付費請求担当者等の関係職員(従業者であつた者を含む)の出席を求める。

7　監査体制

2名以上の班を編成し、原則班長は管理職とする。

8　監査後の措置

(1)　監査結果の通知等

ア　監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によつてその旨の通知を行うものとする。

イ　当該介護保険施設等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。

(2)　行政上の措置

指定基準違反等が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「業務運営の勧告、命令等」、「許可の取消し等」の規定に基づき、行政上の措置を機動的に行うものとする。

ア　勧告

介護保険施設等に指定基準違反等の事実が確認された場合、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

これに従わなかつたときは、その旨を公表することができる。

勧告を行つた場合は、介護保険施設等から、期限内に文書により報告を求めるものとする。

イ　命令

介護保険施設等が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかつたときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めてその勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

なお、命令をした場合には、その旨を公示する。

命令を行つた場合は、介護保険施設等から、期限内に文書により報告を求めるものとする。

ウ　指定の取消等

指定基準違反等の内容等が、法第77条各号、第84条各号、第92条第1項各号及び第115条の8第1項各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めて、その指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

なお、指定の取消等をした場合には、その旨を公示する。

(3)　聴聞等

監査の結果、当該介護保険施設等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与する。

ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

(4)　行政上の措置の通知

取消処分等を行つたときは、当該介護保険施設等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、審査請求に関する事項等について文書により通知する。

なお、取消処分等に至らないと認められる場合には、実地指導に準じた指導をする。

(5)　行政上の措置の公示等

監査の結果、取消処分等を行つたときは、法第78条、第85条、第93条及び第115条の9の規定に基づき、速やかにその旨を公示するとともに、北海道及び国保連に対し連絡する。

(6)　経済上の措置

監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費請求に関し、不正又は著しい不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、法第22条第3項の規定に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収等を行うものとする。

ア　勧告、命令、指定の取消等を行つた場合は、支払つた介護給付費の全部又は一部について徴収を行う。

イ　命令又は指定の取消等を行つた場合には、当該介護保険施設等に対し、原則として、返還額に100分の40を乗じて得た額の支払いを求める。

第4　介護保険施設等からの現況報告

当該年度の4月1日時点において、指定又は許可を受けている介護保険施設等から、別に定める「介護保険施設等現況報告書」を毎年5月末日までに提出させる。

第5　その他

指導及び監査に関し、その他必要な事項は別に定めるものとする。

附則

附則(平成28年3月31日要綱第12号)

附則(令和6年8月30日要綱第25―1号)