○本別町指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱
平成20年8月1日
要綱第4号
第1章 総則
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)その他の法令及び関係通知に基づき実施する指導及び監査について必要な事項を定めるものとする。
第2章 指導
(指導の目的)
第2条 この要綱に基づく指導は、本別町(以下「町」という。)が法第23条に基づき実施する居宅サービス、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス若しくは介護予防支援(以下「居宅サービス等」という。)を担当する者又はこれらの者であった者(以下「サービス事業者等」という。)に対して行う保険給付に関する文書の提出など及びそれに基づく措置としてサービス事業者等に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関し適切に指導することにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導の方針)
第3条 指導は、サービス事業者等に対し、「本別町指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」(平成25年条例第5号)、「本別町指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める規則」(平成25年規則第8号)、「本別町指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例」(平成25年条例第6号)、「本別町指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める規則(平成25年規則第9号)、「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」(平成18年厚生労働省令第37号)、「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成18年厚生労働省告示第126号)、指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成18年厚生労働省告示第128号)、「指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準」(平成18年3月厚生労働省告示第129号)、「厚生労働大臣が定める一単位の単価」(平成24年厚生労働省告示第94号)等に定める介護給付等対象サービスの取り扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。
(指導監査実施計画)
第4条 指導監査実施計画は、該当年度の前年度末に定めるものとする。
(指導形態等)
第5条 指導形態は、次のとおりする。
(1) 集団指導 事業者を必要な内容に応じ、一定の場所に集めた講習又は指導内容を郵送等による送付する方法とする。
(2) 実地指導 次の掲げる形態により、指導の対象となる事業所者の事業所において実地で行うこととする。
ア 一般指導 町が単独で行うもの
イ 合同指導 町が厚生労働省及び北海道と合同で行うもの
削除
2 前項の指導を実施する場合には、町は厚生労働省及び北海道、関係市町村と連携を図り、必要な情報交換を行い、適切な指導に努めるものとする。
3 指導を実施する場合には、あらかじめ次に掲げる事項を文書によりサービス事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に指導実施する必要があると判断した場合には、指導の当日に通知を行うことができるものとする。
(1) 集団指導
ア 指導の目的及び指導内容
イ 指導の対象となる事業所
ウ 指導の日時及び場所
エ 出席者
オ その他必要な事項
(2) 実地指導
ア 指導の根拠規定及び目的
イ 指導の対象となる事業所
ウ 指導の日時及び場所
エ 指導担当者
オ 出席者
カ 準備すべき書類等
キ その他必要な事項
4 指導の実施については実施体制を2名以上、うち1名は主査職以上とし、指導形態に応じて次に掲げる方法により行う。
(1) 集団指導は、介護給付等対象サービスの取り扱い、介護報酬の内容、制度改正の内容及び過去の指導事例、指定の届出の取り扱い等について講習及び文書での周知方法で行う。なお、講習会に欠席した事業者には、当日使用した書類を送付するなど必要な情報提供に努めるものとする。
(2) 実地指導は、厚生労働省通知の介護保険施設等実地指導マニュアルに基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求め面談方式で行う。
5 実施指導が終了した場合には、指導実施場所において出席者に対し指導結果を口頭で講評するものとする。
6 実施指導の結果、改善を要すると認められた事項について、後日文書によって通知するとともに、文書で指摘した事項については、サービス事業者等に対して、期限を付して改善報告書の提出を求めるものとする。
(指導対象及び指導対象の選定)
第6条 指導対象は法第78条の2第1項に基づく法第42条の2第1項の規定、法第115条の12第1項の規定に基づく法第54条の2第1項の規定又は法第115条の22第1項の規定に基づく法第58条第1項の規定に基づき町長が指定したサービス事業者等を対象とする。
2 実施指導は、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、概ね次のとおりサービス事業者等を選定して行うものとする。
(1) 前回の実地指導から概ね2年を経過したサービス事業者等又は新たにサービスを開始してから1年以上2年未満のサービス事業者等
(2) 国民健康保険団体連合会、地域包括支援センター等からの情報提供を受けて実地指導が必要と認められるサービス事業者等
(3) 前年度の実地指導の結果、指摘した事項について改善が不十分なサービス事業者等
(4) その他指導が必要と認められるサービス事業者等
3 実地指導の対象となるサービス事業者等が、複数の市町村で指定を受けている等必要と認められるときは、北海道又は関係市町村と協議の上、合同で指導を行うことができる。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合。
(2) 介護報酬請求の内容が不正な請求と認められる場合。
(3) 正当な理由がなく、第5条第1項に基づく指導を拒んだ場合
第3章 監査
(監査の目的)
第8条 この要綱に基づく監査は、法第78条の7、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき、介護給付等に係る居宅サービス等の内容及び介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合に、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることにより、居宅サービス等の質の確保及び保険給付の適正化を図り、利用者保護を図ることを目的とする。
(監査方針)
第9条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、第13条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを方針とする。
(監査対象等)
第10条 監査は、次に示す情報において指定基準違反等であると認められる又はその疑いがあると認められるサービス事業者等に行うものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会、地域包括支援センター等から寄せられた苦情
(3) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報
(4) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(5) 実地指導において確認した情報
(監査方法等)
第11条 監査は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるとき、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は関係者に対して質問し、若しくは当該サービス事業者等の事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿類その他の物件の検査により行うものとする。
2 前項の監査は、必要に応じ厚生労働省及び北海道と合同で行うことができるものとする。
3 前項の監査を実施する場合には、町は厚生労働省及び北海道と連携を図り、必要な情報交換を行い、適切な監査の実施に努めるものとする。
4 監査を実施する場合には実施体制を2以上、うち1名は課長職とし、次に掲げる事項を記載した文書を監査日に持参し施行することを原則とする。ただし、監査日に持参することが適当でない場合は、事前に通知することができる。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 出席者
(5) 提示及び準備すべき書類等
(監査結果の通知等)
第12条 監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によって通知するとともに、文書で指摘した事項については、サービス事業者等に対して期限を付して改善報告書の提出を求めるものとする。
(行政上の措置)
第13条 監査の結果、指定基準違反等が認められた場合には法第78条の9、第115条の18又は第115条の28の規定に基づき、次に掲げる行政上の措置を機動的に行うものとする。
(1) 勧告
ア サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
イ アに従わなかったときは、その旨を公表することができる。
ウ 勧告を受けた場合においてサービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
(2) 命令
ア サービス事業者等が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
イ 命令した場合は、その旨を公示しなければならない。
2 町長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(経済上の措置)
第14条 監査後における経済上の措置は、原則として次のとおり実施する。
(1) 勧告、命令、指定の取消等を行った場合に、保険給付の全部又は一部について当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等を行うよう指導するものとする。
(2) 命令又は指定の取消等を行った場合にはサービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう命ずることができるものとする。
(公表等)
第15条 監査の結果、第14条第2項に基づき行政処分を行ったときは、法第78条の11第1項第4号又は第115条の20第1項第3号又は第115条の30第1項第3号の規定に基づき速やかにその旨を公示するとともに、国民健康保険団体連合会等に対し通知する。
(情報の公開)
第16条 指導及び監査の結果については、本別町情報公開条例(平成14年条例第1号)の規定に基づき情報を公開するものとする。
(委任)
第17条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は町長が別に定める。
附則
この要綱は、平成20年8月1日から施行する。
附則(平成25年3月29日要綱第4号)
この要綱は、平成25年4月1日から施行する。
附則(平成31年3月29日要綱第2号)
この要綱は、平成31年4月1日から施行する。