第1号様式(第3条関係)

障害者控除対象者申請書	
フリガナ		被保険者番号											
対象者氏名													
生年月日	明・大・昭　　 年　　月　　日	性別	男   ・   女	
住所	〒　　　　　別海町　　　　　　　　　　　　　電話番号	

別海町長　　　様

　対象者を所得税法施行令（昭和４０年政令第９６号）第１０条第１項第７号及び第２項第６号並びに地方税法施行令（昭和２５年政令第２４５号）第７条第７号及び第７条の１５の７に定める障害者・特別障害者として認定されるよう申請します。

　　　年　　月　　日	
申請者	住所		電話番号　　　　　　　　		
	氏名				
対象者との続柄				

確認欄（下記には記入しないでください。）	
要支援・要介護度	要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５	
	認定調査表	
障害高齢者の日常生活自立度	自立 ・ J1 ・ J2 ・ A1 ・ A2 ・ B1 ・ B2 ・ C1 ・ C2	
認知症高齢者の日常生活自立度	自立 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ Ｍ	
	主治医意見書	
障害高齢者の日常生活自立度	自立 ・ J1 ・ J2 ・ A1 ・ A2 ・ B1 ・ B2 ・ C1 ・ C2	
認知症高齢者の日常生活自立度	自立 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ Ｍ